Tel/Whatsapp: +86 15005204265

Wszystkie kategorie
Media i wydarzenia
19 marca 2024 r.

Przydatność ultrasonografii dupleksowej tętnicy szyjnej w szpitalu ogólnym śródmiejskim

Wprowadzenie

Zwężenie tętnicy szyjnej jest ważną przyczyną szmeru szyjnego, ślepoty fugax, ostrego udaru niedokrwiennego i przemijającego napadu niedokrwiennego (TIA). Tych pacjentów można ocenić za pomocą ultrasonografii dupleksowej tętnicy szyjnej. Częstość występowania zwężenia tętnic szyjnych w populacji ogólnej wynosi od 0.2% do 7.5% w przypadku zwężenia nieumiarkowanego (>50%) i poniżej 0% do 3.1% w przypadku zwężenia ciężkiego (>70%) [1]. Jednakże wykazano, że tylko wybrane, bezobjawowe osoby z ciężkim zwężeniem tętnicy szyjnej większym niż 70% odnoszą korzyści z endarterektomii tętnicy szyjnej (CEA) [2]. Chociaż CEA zmniejsza częstość występowania udaru [2], nie wykazano, aby rutynowe stosowanie CDUS zmniejszało ryzyko udaru lub śmiertelności w okresie okołooperacyjnym [3]. CDUS jest często stosowany u pacjentów z planowanym pomostowaniem tętnic wieńcowych (CABG), ze stwierdzoną miażdżycą (choroba wieńcowa lub tętnic obwodowych) i omdleniami. Chociaż badania [4,5] wykazały korelację choroby tętnic szyjnych i choroby wieńcowej, jej przydatność u pacjentów bezobjawowych jest niejasna [6]. W 2011 roku fundacja American College of Cardiology Foundation (ACCF) przedstawiła zalecenia dotyczące prawidłowego stosowania CDUS [7]. Naszym celem jest określenie wydajności CDUS i identyfikacja czynników ryzyka istotnej choroby naczyń mózgowych (sCBVD). Staramy się również obliczyć częstość występowania istotnych chorób tętnic szyjnych wśród odpowiednich i niepewnych wskazań zgodnie z grupą zadaniową ACCF ds. odpowiednich kryteriów stosowania. Nasza hipoteza jest taka, że ​​CDUS jest w naszej instytucji nadmiernie wykorzystywany do niepewnych lub niewłaściwych wskazań. Mamy nadzieję, że nasze badanie pomoże lekarzom w rozpoznaniu tego problemu, a tym samym w promowaniu optymalnego wykorzystania USG tętnic szyjnych.

Materiały i metody

Projekt badania i pacjenci

Po zatwierdzeniu przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną w NewarkBeth Israel Medical Center uwzględniliśmy 827 badań USG tętnic szyjnych zamówionych kolejno pomiędzy 1 marca 2013 r. a 31 sierpnia 2013 r. w Newark Beth Israel MedicalCenter. Wyjściowe cechy charakterystyczne, takie jak wiek, płeć, cukrzyca, nadciśnienie układowe, choroba wieńcowa (CAD), choroba tętnic obwodowych (PAD), palenie tytoniu w wywiadzie, szmer w tętnicy szyjnej i wskazania do CDUS, zostały zebrane na podstawie retrospektywnego przeglądu wykresów. Co ważne, nasze dane obejmowały także kohortę pacjentów, którzy przeszli CDUS przed CABG (91), wymianę/naprawę zastawki (34) i ortotopowy przeszczep serca (25).

Protokół badania

Wszystkie badania zostały przeprowadzone w laboratorium naczyniowym przy użyciu skanera duplex GE Logiq E-9 przez certyfikowanych technologów naczyniowych. Pacjentów proszono o ułożenie się na plecach z uniesioną brodą i lekko zwróconą głową. Obrazowanie rozpoczęto od tętnicy szyjnej wspólnej (CCA) w położeniu poprzecznym na poziomie obojczyka, a następnie przeprowadzono badanie w płaszczyźnie strzałkowej z wykorzystaniem skali szarości. Następnie uzyskano analizę widmową fali za pomocą przetwornika w płaszczyźnie strzałkowej i kąta dopplerowskiego utrzymywanego w zakresie od 45 do 60 stopni w proksymalnym CCA. Procedurę tę powtórzono na całej długości CCA i zarejestrowano reprezentatywny przebieg widmowy dla bliższego, środkowego i dalszego CCA oraz obszaru opuszki. Rejestrowano próbki dopplerowskie i reprezentatywne przebiegi widmowe bliższej, środkowej i dystalnej tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA) oraz bliższej tętnicy szyjnej zewnętrznej (ECA). Jeśli zauważono jakąkolwiek blaszkę, rejestrowano przebiegi w obszarze proksymalnym do płytki, w obszarze płytki i dystalnie od płytki. Podobnie, jeśli występowało znaczące zwężenie, rejestrowano przebieg krzywej proksymalnie do zwężenia, przy zwężeniu i dystalnie od zwężenia, jeśli nie zostały one już udokumentowane zgodnie z ustalonym protokołem. Na koniec rejestrowano przebiegi tętnic kręgowych i podobojczykowych. Udokumentowano również szczytowe prędkości skurczowe, końcowo rozkurczowe i opis blaszek przy użyciu trybu B.

Zwężenie układu kręgowo-podstawnego lub zwężenie większe niż 50% ICA uznano za istotną chorobę naczyniowo-mózgową (sCBVD) zgodnie z kryteriami interpretacji zwężenia tętnic szyjnych Międzyspołecznej Komisji Akredytacyjnej (IAC) w zakresie badań naczyniowych na podstawie konferencji Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference [8]. W oparciu o te wytyczne rozpoznano zwężenie ICA w mniej niż 50% przy maksymalnej prędkości skurczowej (PSV) mniejszej niż 125 cm/s i widocznej blaszce lub pogrubieniu błony wewnętrznej, zwężenie w zakresie 50–69% rozpoznano, gdy PSV ICA wynosiło 125–230 cm/s z widoczną blaszką i Wartość ICA PSV większa niż 230 cm/s wraz z widoczną płytką nazębną i zwężeniem światła była porównywalna z 70% zwężeniem do stanu bliskiego okluzji. Wyraźnie zwężone światło sugerowało prawie okluzję, a brak wykrywalnego światła lub przepływu w skali szarości wskazywał na całkowitą okluzję. Te uogólnione progi zastosowano w celu zminimalizowania zmienności w zgłaszaniu stopnia zwężenia. Wszystkie wyniki zostały odczytane i potwierdzone przez 2 certyfikowanych chirurgów naczyniowych, aby zmniejszyć zmienność między obserwatorami.

Analiza statystyczna

Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu oprogramowania SPSS w wersji 22.0. Dane ciągłe przedstawiono za pomocą mediany i rozstępu międzykwartylowego (IQR), natomiast dane kategoryczne przedstawiono w częstotliwościach i procentach. Wiek, płeć, palenie tytoniu, CAD, PAD, nadciśnienie ogólnoustrojowe, cukrzyca, TIA, ostry udar niedokrwienny, szmer w tętnicy szyjnej, operacja kardiochirurgiczna, omdlenia oraz przebyta endarterektomia tętnicy szyjnej (CEA) lub stentowanie tętnicy szyjnej (CAS) uznano za zmienne niezależne, a sCBVD uznano za zmienne niezależne. dopasowana jako zmienna zależna. Następnie przeprowadzono wielomianową, krokową regresję logistyczną wraz z ilorazem wiarygodności, ilorazem szans i 95% przedziałami ufności, aby określić powiązanie różnych czynników ryzyka z sCBVD. Wartość P mniejszą niż 0.05 uznano za istotną statystycznie.

Efekt

Spośród 827 wykonanych badań CDUS w 88 (10.6%) przypadkach stwierdzono istotną chorobę naczyń mózgowych (sCBVD). Charakterystykę wyjściową i dane demograficzne przedstawiono w Tabeli 1. U 62 (7.5%) pacjentów stwierdzono okluzję ICA na poziomie 50–69%, u 11 (1.3%) okluzję ICA na poziomie 70–99%, u 3 (0.4%) pacjentów okluzję ICA prawie całkowitą, u 10 (1.2%) pacjentów miało całkowitą niedrożność ICA, a 2 (0.2%) miało niedrożność tętnicy kręgowej. U 7 osób z ciężkim zwężeniem ICA (70–99%) wykonano endarterektomię tętnicy szyjnej, a u 4 zastosowano leczenie farmakologiczne. Zatem u 11 z 827 (1.3%) pacjentów stwierdzono zwężenie wynoszące 70–99%, w przypadku którego uznano, że interwencja w obrębie tętnicy szyjnej jest korzystna.

Skuteczność badania USG tętnic szyjnych była różna w zależności od wskazań (tab. 2 i ryc. 1). Częstość występowania sCBVD była większa we wszystkich właściwych wskazaniach do stosowania w porównaniu z niepewnymi wskazaniami do stosowania, z wyjątkiem pacjentów poddawanych przeszczepowi serca (Tabela 2). Pacjenci w wieku ≥65 lat (OR 2.1, 95% CI 1.2-3.7; P = 0.006), szmerem w tętnicy szyjnej (OR 7.7, 95% CI 3.6-16.6; P <0.001) i wcześniejszą endarterektomią tętnicy szyjnej (CEA) lub stentowaniem tętnicy szyjnej ( CAS)(OR 5.8, 95% CI 2.3-14.8; P <0.001) byli istotnie bardziej narażeni na sCBVD (Tabela 3). Spośród 26 pacjentów, którzy przeszli endarterektomię tętnicy szyjnej, sCBVD zaobserwowano u 14 pacjentów. Spośród 14 przypadków zwężenie ICA po stronie przeciwnej stwierdzono u 11 pacjentów, zwężenie 50–69% u 3 pacjentów, 70–99% zwężenie u 5 pacjentów i brak przepływu u 3 pacjentów. Pozostałych 3 z 14 pacjentów miało zwężenie w ipsilateralnym ICA. Średnie szczytowe prędkości skurczowe (PSV) przedstawiono w Tabeli 4. Średnie PSV wynosiło 228.9 cm/s i 556.1 cm/sin u pacjentów ze zwężeniem odpowiednio 50–69% i 70–99%.

1

CDUS był najniższy u pacjentów w wieku poniżej 65 lat (6.4%), u których występowały omdlenia (6.5%), nieogniskowe objawy neurologiczne (6.1%), takie jak majaczenie, brak równowagi chodu, parestezje oraz u pacjentów poddawanych naprawie lub wymianie zastawki (5.9%) . Warto zauważyć, że odsetek sCBVD był wyższy (16%) u pacjentów hospitalizowanych poddawanych ortotopowemu przeszczepowi serca lub wszczepieniu urządzenia wspomagającego lewą komorę, ale nie osiągnął istotności statystycznej.

Dyskusja

Co ciekawe, częstość występowania ciężkiego zwężenia tętnicy szyjnej (≥70%) była w naszym badaniu mniejsza (1.3%), biorąc pod uwagę, że obejmowało ono pacjentów z objawową chorobą tętnic szyjnych. Wyniki są podobne do poprzednich badań, choć u pacjentów bezobjawowych [1,9]. Najnowsze wytyczne przyjęte przez ACCF[7] i USPSTF [9] wskazują, że wykonywanie „badań przesiewowych” CDUS u pacjentów bezobjawowych nie jest tak przydatne w porównaniu z pacjentami objawowymi. Za odpowiednie wskazania uznano ocenę udaru niedokrwiennego, TIA, ogniskowych objawów neurologicznych, szwów szyjnych, a także bezobjawowych pacjentów ze stwierdzoną CAD, PAD lub tętniakiem aorty brzusznej. Jednakże omdlenie, planowana CABG i operacja zastawkowa zostały określone jako wskazanie „niepewne”. Grubość błony środkowej i środkowej tętnicy szyjnej [6] oraz ocena uwapnienia tętnicy wieńcowej pod kontrolą tomografii komputerowej to dwie najczęściej stosowane techniki wykrywania subklinicznej miażdżycy [10,11]. Jednakże badanie USG dupleksu tętnicy szyjnej nie obejmuje formalnego pomiaru grubości błony środkowej tętnicy szyjnej. Ponadto kilka badań potwierdza związek CAD i choroby tętnic szyjnych [4,10], a także pomiędzy PAD a chorobą tętnic szyjnych [12,13]. Zatem pacjenci z CAD lub PAD mogą wymagać oceny choroby tętnic szyjnych nawet w przypadku braku jakichkolwiek ogniskowych objawów neurologicznych. Szmer w tętnicach szyjnych może również oznaczać miażdżycę układową [14] i tym samym zwiększać ryzyko udaru mózgu [15], TIA

2

3

i śmiertelność [16]. Niektóre badania wskazują, że ryzyko udaru mózgu po operacji kardiochirurgicznej u pacjentów poddawanych CABG wynosi około 2% [17,18]. Czynniki takie jak zaawansowany wiek, obecność PAD, choroba lewej tętnicy głównej, cukrzyca, nadciśnienie układowe, udar i przebyta choroba naczyń mózgowych mogą zwiększać ryzyko udaru w okresie okołooperacyjnym, a tym samym sugerować potrzebę badań przesiewowych CDUS [17]. Chociaż w kilku badaniach wykazano korelację między tymi czynnikami ryzyka a zwężeniem tętnicy szyjnej ≥50% [19,20], te modele przewidywania ryzyka nie są dobrze potwierdzone. Co więcej, nie ma randomizowanych, kontrolowanych badań potwierdzających skuteczność CEA u osób bez objawów przed operacjami naczyniowymi, takimi jak CABG i naprawa/wymiana zastawki. Rutynowe stosowanie CDUS przed przeszczepieniem serca również nie jest jasne.

4

5



Do nadmiernego wykorzystania USG tętnic szyjnych może prowadzić kilka czynników, takich jak łatwość dostępności, brak jednoznacznych dowodów potwierdzających CDUS u osób bezobjawowych oraz obawy dotyczące udaru w okresie okołooperacyjnym. Do chwili obecnej nie ma jednoznacznych dowodów na to, że rutynowe badania przesiewowe bezobjawowych osób pod kątem zwężenia tętnicy szyjnej zmniejszają ryzyko wystąpienia udaru w okresie okołooperacyjnym. U pacjentów objawowych CDUS może wykryć znaczne zwężenie tętnicy szyjnej, aby zmniejszyć ryzyko udaru w okresie okołooperacyjnym poprzez leczenie farmakologiczne lub interwencję chirurgiczną. Trzy RCT porównujące karotidendarterektomię z leczeniem zachowawczym wykazały 27% redukcję (RR 0.72, 95% CI 0.58-0.90) częstości występowania udaru 30 dni po CEA [21]. Niedawne postępy w leczeniu farmakologicznym polegające na częstszym stosowaniu statyn również zmniejszyły częstość występowania udaru po tej samej stronie do około 1.13% rocznie [21,22]. Do badania ACST-1 włączono pacjentów bez udaru mózgu, TIA lub innych istotnych objawów neurologicznych w ciągu ostatnich 6 miesięcy [2]. Stwierdziliśmy jednak, że nieogniskowe objawy neurologiczne były częstym wskazaniem do wykonania CDUS. Nie ma mocnych dowodów potwierdzających takie uzasadnienie.

Nasze badanie ma kilka ograniczeń. Wśród technologów mogą występować różnice między obserwatorami. Nasilenie CAD może wpływać na stopień miażdżycy w naczyniach szyjnych, a tym samym może być istotnym czynnikiem predykcyjnym choroby naczyń mózgowych. Jest prawdopodobne, że badanie fizykalne Bruitona było niedostatecznie udokumentowane lub było badane tylko u pacjentów z wysokim ryzykiem miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej. Może to wyjaśniać wysoką częstość występowania zwężenia tętnicy szyjnej u takich pacjentów. Co więcej, pacjent ze zwężeniem tętnic szyjnych mniejszym niż 50% może mieć niejednorodną, ​​niestabilną blaszkę miażdżycową, a zatem można go uznać za wysokiego ryzyka udaru mózgu. Wysokie PSV u pacjentów po wcześniejszym CEA można przypisać CEA, jednak większość pacjentów z sCBVD w tej grupie miała zwężenie ICA po stronie przeciwnej. Ponieważ badanie ma charakter jednoośrodkowy, wyniki wymagają potwierdzenia w wieloośrodkowym, prospektywnym, randomizowanym badaniu, aby można je było zastosować w znacznie szerszej populacji. Chociaż nasze badanie pokazuje niewiele czynników predykcyjnych ryzyka sCBVD, jego dokładność należy zbadać w kohorcie walidacyjnej. Z drugiej strony nasze dane różnią się od poprzednich badań [17,20], ponieważ obejmują kohortę pacjentów oczekujących na przeszczep serca.

wnioski

Skuteczność badania USG tętnic szyjnych u pacjentów w wieku poniżej 65 lat, z omdleniami, nieogniskowymi objawami neurologicznymi i przed operacjami kardiochirurgicznymi była niska. Ograniczenie jego stosowania u pacjentów niskiego ryzyka może wyeliminować niepotrzebne użycie CDUS, a tym samym zoptymalizować jego efektywne wykorzystanie. Wręcz przeciwnie, u niektórych pacjentów ryzyko udaru może być wyższe pomimo nieistotnego zwężenia tętnicy szyjnej, np. u pacjentów z niestabilną blaszką miażdżycową. Dlatego też podejście indywidualne do każdego przypadku może być ostrożne i w takich scenariuszach może być potrzebny CDUS. Wreszcie, randomizowane badanie prospektywne i analiza opłacalności mogą zapewnić lepszy model przewidywania ryzyka w celu wykrycia istotnego zwężenia tętnicy szyjnej zarówno u pacjentów wysokiego, jak i niskiego ryzyka.

Zgoda

Ponieważ był to retrospektywny przegląd wykresów, wszystkie informacje dotyczące zdrowia zostały usunięte z danych identyfikacyjnych zgodnie z IRB i U.S. Zasada prywatności Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej. Uzyskaliśmy zrzeczenie się zezwolenia na ochronę prywatności w ramach ustawy HIPAA (Ustawa o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych), ponieważ prowadzenie badań bez takiego zwolnienia było niepraktyczne.

Konkurencyjnymi interesami

Autorzy oświadczają, że nie mają konkurencyjnych interesów.

Wkład autorów

MB wymyślił i zaprojektował badanie oraz napisał manuskrypt. DS był zaangażowany w przegląd literatury i interpretację danych. Doktor medycyny był odpowiedzialny za zebranie danych i weryfikację manuskryptu. AJ przeprowadził analizę statystyczną. MC zbadał dokładność raportów z USG tętnic szyjnych, a także ostateczną akceptację manuskryptu. NW współpracowało ze statystykami i chirurgami naczyniowymi. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili ostateczną wersję manuskryptu.

Podziękowania

Jesteśmy wdzięczni za pomoc kierownika naszego laboratorium naczyniowego JeanetteFlannery w udostępnianiu bazy danych.

Źródła finansowania

Całość środków finansowała Wydział Lekarski i Klinika Kardiologii w Newark Beth Israel Medical Center w Newark, NJ.

Otrzymano: 4 września 2014 r. Zaakceptowano: 19 listopada 2014 r

Opublikowano: 25 listopada 2014

Gorące kategorie